Wilsverklaring inzake euthanasie

Persoonlijke gegevens van de verzoeker:

Voornaam en naam ........................................................................................................................................

Rijksregisternummer ......................................................................................................................................

Adres

………………………………………………………………………………………………......

Voorwerp van verklaring

Ik, die onderteken in volle bewustzijn

• verzoek, voor het geval ik niet meer in staat ben mijn wil te uiten, dat een arts   euthanasie toepast, indien voldaan is aan de voorwaarden gesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie
• herbevestig de wilsverklaring tot euthanasie, opgesteld op ....................................
• herzie de wilsverklaring tot euthanasie, opgesteld op ..............................................
• trek de wilsverklaring tot euthanasie in, opgesteld op ..............................................

Opgemaakt te ........................................................................... op ....................................

Mijn handtekening

Deze verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven door de handtekening van de twee getuigen en in voorkomend geval van de vertrouwensperso(o)n(en). Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd.

Deze verklaring moet u enkel invullen indien u uitdrukkelijk levensbeëindiging wilt wanneer u onomkeerbaar buiten bewustzijn bent. In tegenstelling tot de andere wilsverklaringen is de wilsverklaring inzake euthanasie niet bindend. U kunt ze ook op elk moment intrekken of herzien. 
Door de handtekening van 2 getuigen hieronder, waarvan minstens 1 geen materieel belang heeft bij het overlijden, wordt bevestigd dat u deze wilsverklaring inzake euthanasie vrij en bewust hebt afgelegd.

Getuigen

Getuige 1

Voornaam en naam ...................................................................................................................

Adres ..........................................................................................................................................

Telefoonnummer .......................................................................................................................

Rijksregisternummer .................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap ........................................................................................

Opgemaakt te ...................................................................... op ................................................

Handtekening van getuige 1

Getuige 2

Voornaam en naam ...................................................................................................................

Adres ..........................................................................................................................................

Telefoonnummer ........................................................................................................................

Rijksregisternummer .................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap ........................................................................................

Opgemaakt te ....................................................................... op ...............................................

Handtekening van getuige 2

Een vertrouwenspersoon staat in voor de bekendmaking van uw wilsverklaring inzake euthanasie en kan als spreekbuis optreden tussen uw nabestaanden en uw arts. U mag meerdere vertrouwenspersonen aanwijzen, maar zij hebben geen inspraak in een mogelijke beslissing.

Vertrouwensperso(o)n(en)

Vertrouwenspersoon 1 (niet verplicht)

Voornaam en naam ...................................................................................................................

Adres ..........................................................................................................................................

Telefoonnummer .......................................................................................................................

Rijksregisternummer .................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap ........................................................................................

Opgemaakt te ....................................................................... op ...............................................

Handtekening van vertrouwenspersoon 1

Vertrouwenspersoon 2 (niet verplicht)

Voornaam en naam ...................................................................................................................

Adres ..........................................................................................................................................

Telefoonnummer .......................................................................................................................

Rijksregisternummer .................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap ........................................................................................

Opgemaakt te ....................................................................... op ...............................................

Handtekening van vertrouwenspersoon 2

Deze verklaring is opgemaakt in ………..... ondertekende exemplaren die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon):………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………

Geregistreerd te ....................................................................... op .........................................

Handtekening van de ambtenaar + stempel van de gemeente