Verklaring inzake de wijze van teraardebestelling en ritueel
Ik (voornaam en naam) .................................................................................................................
Rijksregisternummer .....................................................................................................................
- verklaar aan de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente/stad ..................... onderstaande wilsbeschikking betreffende mijn teraardebestelling en uitvaart te willen registreren
- herzie de verklaring inzake de wijze van teraardebestelling neergelegd in de gemeente/stad ...................................................................................................... op ..............................................
- trek de verklaring inzake de wijze van teraardebestelling in, neergelegd in de gemeente/stad ....................................................................................... op ...................................
In de onderstaande rubrieken kunt u uw wensen voor uw uitvaart en teraardebestelling kenbaar maken. Ook het bestaan van een uitvaartcontract kunt u hier kenbaar maken. Registratie is mogelijk. Indien u voor een uitstrooiing, begraving of bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats kiest, vermeld dan het adres van deze plaats. Wanneer het een terrein betreft dat geen eigendom is van u of een van uw nabestaanden, is een voorafgaande schriftelijke toestemming van de eigenaar vereist en moet deze hierbij worden
Wijze en plaats van teraardebestelling
Ik, die onderteken, kies als wijze van teraardebestelling voor
- begraving van het stoffelijk overschot
- crematie gevolgd door begraving van de as binnen de omheining van de begraafplaats
- crematie gevolgd door bijzetting van de as in het columbarium van de begraafplaats
- crematie gevolgd door uitstrooiing van de as in de strooiweide van de begraafplaats
- crematie gevolgd door uitstrooiing van de as in de Belgische territoriale zee
- crematie gevolgd door uitstrooiing van de as op een andere plaats dan de begraafplaats of in de Belgische territoriale zee
- crematie gevolgd door begraving van de as op een andere plaats dan de begraafplaats
- crematie gevolgd door bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats
- de wijze die mijn nabestaanden in overleg bepalen na mijn overlijden
Ik, die onderteken, kies als plaats van teraardebestelling voor
- de begraafplaats van .............................................................................................................
- een andere plaats dan de begraafplaats, nl (adres) ...........................................................
- Begraven in het buitenland ...................................................................................................
- de Belgische territoriale zee (enkel bij crematie met uitstrooiing)
- de plaats die mijn nabestaanden in overleg bepalen na mijn overlijden.
Ritueel van de uitvaartplechtigheid
Ik, die onderteken, kies als wijze van uitvaart voor
- een uitvaartplechtigheid volgens de Katholieke godsdienst
- een uitvaartplechtigheid volgens de Protestantse godsdienst
- een uitvaartplechtigheid volgens de Anglicaanse godsdienst
- een uitvaartplechtigheid volgens de Orthodoxe godsdienst
- een uitvaartplechtigheid volgens de Joodse godsdienst
- een uitvaartplechtigheid volgens de Islamitische godsdienst
- een uitvaartplechtigheid volgens de Vrijzinnige levensovertuiging
- een uitvaartplechtigheid volgens de Neutraal Filosofische overtuiging
- Geen
Uitvaartcontract
Ik, die onderteken, verklaar een uitvaartcontract te hebben afgesloten met (naam en adres van de notaris, begrafenisonderneming, verzekeringsmaatschappij of andere daartoe gemachtigde instantie)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Contractgegevens: .......................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
KBO-nummer: ...............................................................................................................................
Nummer contract: .........................................................................................................................
De inhoud van deze verklaring, die uit eigen wil opgemaakt werd, is mijn laatste wilsbeschikking inzake de wijze van teraardebestelling en ritueel.
Opgemaakt te .............................................. op ................................
Mijn handtekening
Ontvangstbewijs van de verklaring betreffende de laatste wilsbeschikking inzake de wijze van teraardebestelling en Ritueel.
Geregistreerd te ............................................................................ op .........................................
Handtekening van de ambtenaar stempel van de gemeente