Invulblad orgaandonatie

Verklaring 

Ik,(voornaam en naam) …………………………………………………………………………………………… 

Rijksregisternummer ..............................................................................................................................

Adres

…………………………………………………………………………………………….

Wegneming van organen na de dood voor therapeutische doeleinden:

¨        verzet

¨        uitdrukkelijke toestemming

¨        intrekking van een eerdere wilsverklaring

Wegneming van weefsels en cellen na de dood voor therapeutische doeleinden:

¨        verzet

¨        uitdrukkelijke toestemming

¨        intrekking van een eerdere wilsverklaring

Wegneming van menselijk lichaamsmateriaal na de dood voor wetenschappelijk onderzoek (biobanken):

¨        verzet

¨        uitdrukkelijke toestemming

¨        intrekking van een eerdere wilsverklaring

Wegneming van menselijk lichaamsmateriaal na de dood voor innoverende therapieën (vervaardiging geneesmiddelen):

¨        verzet

¨        uitdrukkelijke toestemming

¨        intrekking van een eerdere wilsverklaring

Opgemaakt te ....................................................... op ......................................... 

Mijn handtekening (aanvrager)